Cientista holandês questiona os fundamentos da psiquiatria moderna e alerta que 'o clima social e existencial em que vivem os jovens faz com que se sintam mal'

Uma epidemia de problemas de saúde mental varre os países ocidentais e sobrecarrega os serviços de saúde, que começam a mostrar suas falhas. Algo está errado, defende o psiquiatra e epidemiologista Jim Van Os, de 63 anos.

— Quanto mais tratamos, pior os jovens se sentem — reflete o médico, que é diretor do Departamento de Psiquiatria e Psicologia do Centro Médico da Universidade de Utrecht, na Holanda, e professor da Universidade de Londres, no Reino Unido.

Van Os tem questionado os fundamentos da psiquiatria moderna há anos e propõe uma mudança em direção a cuidados verdadeiramente “biopsicossocioexistenciais”, diz ele, em que a experiência do paciente passa a ser o centro de uma abordagem terapêutica altamente individualizada.

O especialista conta como ficou obcecado, desde os anos em que era estudante de medicina, pela “diferença entre a teoria da Psiquiatria e a experiência do paciente”. Suas próprias vivências com parentes muito próximos que sofriam de sintomas psicóticos, tão distantes do que aprendeu na faculdade, marcaram sua forma de ver a profissão e de cuidar dos outros.

Você conseguiu unir o que aprende na faculdade com o que vivencia com o paciente?

Existem dois tipos de conhecimento com os quais trabalhamos hoje: o conhecimento da experiência dos usuários e o conhecimento da psiquiatria e da psicologia, que ainda buscam as hipóteses sobre a mente que devem ser usadas para pesquisar o fenômeno da variação dela. O que vemos na saúde mental é que o que conta mais é a experiência das pessoas que nela trabalham. 

As técnicas e seus medicamentos não são tão importantes quanto pensávamos. As taxas de transtornos psiquiátricos aumentam nos países europeus e são alarmantes. Na Holanda, duplicaram nos últimos 15 anos e temos um exército de psicólogos e psiquiatras. Mas há um paradoxo: quanto mais tratamos, pior os jovens se sentem.

Por que isso acontece?

Existem forças coletivas, e não individuais, que fazem com que as taxas de sofrimento mental aumentem. É como na cardiologia, por exemplo, que sabemos que, se a alimentação da população for deficiente, há mais doenças cardiovasculares e câncer. Estamos aprendendo que o clima social e existencial em que vivem os jovens causa algo em suas mentes que os faz se sentir mal.

Mas por que agora? Se o ambiente sempre influenciou, porque os distúrbios de saúde mental aumentam agora e não há 20 anos?

O que as pesquisas, e os jovens, dizem é que existe um clima de competitividade: o sucesso é uma escolha e, se não tivermos sucesso, escolhemos mal, somos tolos. E há também um clima de isolamento porque, embora haja mais contato nas redes sociais, ocorre o paradoxo de que isso não proporciona mais laços, mas sim mais solidão. E também há mais vigilância: as pessoas têm medo de não parecerem normais porque se os outros te percebem como diferente, você se sente mal. Para os jovens, essas forças fazem com que se sintam mal.

Por que se sentir diferente tem tanto impacto?

Ser diferente dos outros faz muito mal à saúde mental. Porque precisamos nos sentir conectados uns com os outros. Somos animais sociais. Toda a nossa biologia se desenvolve ao estarmos ligados a outras pessoas. Durante os primeiros dez anos de vida, você tem um processo de vínculo que guiará suas relações sociais e consigo mesmo ao longo da vida inteira.

Você disse que os psiquiatras ainda estão no processo de conhecer a mente para compreender os problemas de saúde mental. Falta então a primeira peça do quebra-cabeça?

Sim, sobre o que é a mente. Resolvemos o problema de não conhecer a mente dizendo que existem diagnósticos. Por exemplo, se você diz que tem esquizofrenia, não há necessidade de conhecer os reais processos mentais e a experiência que as pessoas têm. Agora, porém, somos mais ambiciosos porque, cientificamente, esses diagnósticos não funcionam, pois não captam a experiência das pessoas.

Há muita heterogeneidade e variação para que as pessoas se enquadrem em um diagnóstico. E estamos tentando o impossível: compreender a mente através do fenômeno da consciência. O que acreditamos é que a consciência é provavelmente, no fundo, afetiva: vivenciamos coisas e, cada vez que o fazemos, temos um sinal afetivo bom ou ruim. E o que pensamos é que o sinal afetivo nos torna conscientes de nós mesmos no ambiente.

O que propomos é ter um modelo mental de sofrimento mental e não um diagnóstico, porque a experiência já não aparece ali. Dessa forma, podemos compreender e pesquisar muito melhor os fenômenos de recuperação. Pessoas que têm um estado mental muito negativo, que ouvem vozes, sabemos que são capazes de recuperar. Podemos ajudar as pessoas a relativizar e olhar a experiência com distanciamento, pensar e falar sobre ela e analisá-la, para que tenham mais empoderamento.

Mas isso já é feito como parte do tratamento, certo?

Sim, mas a partir de um modelo diferente. O problema é que as psicoterapias e os medicamentos são protocolados e seguem um manual, mas não acompanham a experiência das pessoas. Isso ajuda, mas poderia ajudar mais porque, individualmente, há muita diferença entre um paciente e o outro. Não devemos padronizar, mas sim individualizar.

Na medicina há uma tendência a padronizar e ordenar o conhecimento e a abordagem aos pacientes. Isso não pode ser feito na saúde mental?

Psiquiatras e psicólogos têm dito que a mente é algo que podemos prever, analisar na ciência linear, causa e efeito, mas estamos aprendendo que não é esse o caso, é algo mais complexo. Não tivemos sucesso em encontrar os mecanismos cognitivos e biológicos, não encontramos as causas, não encontramos biomarcadores... A mente é algo diferente, e a ciência da complexidade é a ciência da imprevisibilidade, de que não existe causa e consequência, existem interações entre milhares e milhares de causas que mudam ao longo do tempo do paciente.

Seu ponto de vista envolve lançar uma bomba sobre os princípios da psiquiatria moderna.

A bomba já aconteceu, chama-se ciência aberta. Há alguns anos na Science (revista científica) houve uma publicação em que tentaram replicar o conhecimento básico da psicologia e descobriram que não era possível, apenas conseguiam 30%. E na psiquiatria biológica tivemos exatamente o mesmo problema: os resultados publicados durante 30 anos não são replicáveis. Mas isso também é ciência e nos ajudará a desenvolver algo melhor.

Mas os tratamentos funcionaram, e muitas pessoas com problemas de saúde mental foram curadas.

Eles funcionam. Mas não como pensamos que funcionam, por outro motivo. A metaciência estabeleceu, por exemplo, que as 250 psicoterapias funcionam bem, mas não pelos esquemas terapêuticos em si. Pela função ritual dentro do relacionamento. Você se torna emocionalmente ligado à pessoa. E dentro do relacionamento, o que você está causando é motivação para mudar. E se o ritual for compatível com a forma como o paciente vê o mundo, funciona.

Então é uma questão de fé?

É uma questão de relacionamento. Relacionamento que causa motivação e que a pessoa tenha fé em suas capacidades. Eu uso muito pouco antidepressivos porque há cada vez mais ciência aberta sobre como eles funcionam e achamos que não funcionam muito bem. Provavelmente há um pequeno grupo de pessoas que tem uma resposta muito boa e é por isso que há um benefício nos ensaios clínicos randomizados, mas na grande maioria não tem efeito.

E isso acontece, na sua opinião, com todos os psicotrópicos?

O que vemos é que o lítio e os antipsicóticos desempenham um papel melhor do que os antidepressivos. Mas estamos nos tornando mais críticos em relação ao modelo de prescrição crônica, porque não compreendemos as alterações cerebrais causadas pelos medicamentos e pelo uso a longo prazo. Antes falávamos que era preciso dar antipsicóticos a vida toda, e agora dizemos que, depois de seis meses ou um ano, é preciso tentar reduzi-los e ensinar as pessoas a administrarem a suscetibilidade.

Aprender a lidar com seus sintomas?

Dentro do modelo mental, as pessoas entendem os processos psicóticos porque aprendem a ver o que acontece com mais distância. O problema é que antes pensávamos que não era possível e por isso surgiu o modelo de prescrição crônica. Na Holanda, vejo pessoas que tomam paroxetina, sertralina (dois antidepressivos) há 30 anos e não conseguem parar e se perguntam: quem sou eu sem a medicação e onde estão os traumas que tentava suprimir com ela?

É prescrito excessivamente?

Sim. Isso acontece com todos os remédios, que medicalizam demais. Na psiquiatria é ainda pior porque, desde o início, estamos medicalizando a história narrativa do paciente. Transferimos suas experiências para um livro com 400 diagnósticos, mas a pessoa se sente mal cuidada. Isso se chama assimilação hermenêutica: você captura as experiências da pessoa e as coloca em outra estrutura que não é a dela.

Em 2016 você publicou um artigo no BMJ com um título sugestivo: "A esquizofrenia não existe". O que ele quis dizer?

Eu falei isso porque tem psiquiatras que realmente acreditam que existe uma categoria nosológica (estudo de classificação de doenças) que é a esquizofrenia, mas o que está escrito no DSM (o manual de classificação dos transtornos mentais do Academia Americana de Psiquiatria) são regras para a comunicação entre psiquiatras, não é um diagnóstico de uma doença.

Mas por que você diz que ela não existe? Sempre nos disseram que existe uma doença chamada esquizofrenia.

O sofrimento mental é real, existe, mas o que não existe é a categorização. Estamos dizendo à população que a esquizofrenia existe, mas o que só existe, e o que está comprovado cientificamente, é a suscetibilidade de desenvolver ideias inusitadas e ouvir vozes quando há estresse. É uma suscetibilidade, uma sensibilidade. 

Por que não introduzem um novo diagnóstico no DSM-5, que é a síndrome de suscetibilidade à psicose? Isso seria totalmente diferente porque é dizer às pessoas que todos temos suscetibilidades e, quando há estresse, um começa a beber, outro fica ansioso e outro psicótico. Não devemos falar de doenças, mas sim de suscetibilidades e dizer às pessoas que, se tiver sintomas quando há estresse, é sinal de que tem de aprender a gerir a sua suscetibilidade.

Mudar o nome muda o estigma?

Você não precisa mudar o nome, você tem que mudar o conceito. O conceito não é de doença, é de uma suscetibilidade que todos temos. E os achados genéticos confirmam que todos carregamos milhares de variações genéticas que nos predispõem à esquizofrenia, uns mais que os outros, mas todos as temos porque são variantes que contribuem para a nossa capacidade única de dar sentido ao meio ambiente. A mente dá significado afetivo ao ambiente, e a psicose está dando significado demais.

Podemos todos experimentar, então, essa suscetibilidade e algum espectro de psicose?

Detectamos que há muitas pessoas que têm experiências psicóticas, ouvem vozes, que algo ruim está acontecendo. E é muito humano, muito normal, ter esses pensamentos. O problema quando você tem psicose é que você entra em um estado em que não há mais como manter distância. A psicose não é ouvir vozes, é deixar as vozes serem tão poderosas que você não consegue mais se distanciar da experiência.

Qual o papel da genética nos transtornos de saúde mental? Ou é apenas uma questão emocional do meio ambiente?

Nas doenças neurológicas, todas têm fatores genéticos que contribuem, mas não se sobrepõem, e há poucos genes, poucas variantes. Na psiquiatria é completamente diferente: a variação genética se sobrepõe entre diferentes transtornos, como autismo, hiperatividade, psicose, ansiedade, depressão... Mas essa contribuição não é forte, como pensávamos antes, cerca de 25% da vulnerabilidade ao sofrimento de uma doença mental é genético. 

Além disso, não existem apenas algumas variantes, como na neurologia, mas milhares e milhares. O resultado final é que a genética de ter um problema de saúde mental é a genética do ser humano, a genética que alimenta a capacidade de reagir ao meio ambiente. Então, o que pensamos é que o que todas essas variações genéticas fazem é nos equipar para sobreviver reagindo ao ambiente usando a nossa consciência, que é, basicamente, afetiva.


Fonte: O GLOBO